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2010年12月18日內六科教學病例討論病歷資料
來源: //www.ppxdt.com              提稿時間:[2010-12-17]  瀏覽數:9837       打印本頁 關閉窗口

發熱、咳嗽、肺內多發空洞性病灶病人診治

  林某,男,24歲,無業人員,入院時間:2010年1月15日,
  主訴:反復咳嗽4月,發熱10余天
  病史:4月多來有反復咳嗽,痰粘,黃白色,量不多,間有少量血絲痰,輕度胸悶、疲乏,無氣促及胸痛,體重有輕度下降,無關節酸痛及皮疹,在當地診所治療,癥狀無好轉,4天前始有發熱,自測體溫37.5~39.5℃,峰值多于午后發熱,無明顯寒戰及畏寒,痰量無增加,食欲二便正常,診所消炎治療無效來院。胸片有異常(見下)入院,
  體檢:T 37℃,P 95次/分,R20次/分,BP 125/66mmHg,體型較瘦,淺表淋巴結未及腫大,皮膚鞏膜無黃疸,無皮疹,杵狀指(-),氣管居中,三凹癥(-),胸無畸形,雙肺呼吸運動對稱,雙肺叩診清音,左肺可聞及痰鳴音,心率95次/分,心律齊,無雜音,腹平軟,肝脾肋下未及,無壓痛及反跳痛,未及腫塊,移動性濁音(-),雙下肢無水腫,神經系統未見異常。
  檢查:
  20100114胸片:右肺紋理增粗,左肺多葉散在分布多發斑片狀密度增高影,以近左肺門處較多,左上肺可見多個空洞性病灶,左胸腔體積變小,左膈上抬,膈面光滑,雙肋膈角銳利,胸廓未見骨質破壞,心影正常
  血常規:WBC7.5X10E9/L  NE 78.9%  Hgb 136g/L  PLT 284X10E9/L
    痰常規:TB 未見  WBC 2-4個/HP 性狀 泡沫狀  真菌 未見
討論內容:病人的初步診斷;鑒別診斷;檢查診斷步驟及診斷標準;治療方案及可能并發癥處理。

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